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   LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2016 - L 1 KR 459/16   

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LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2016 - L 1 KR 459/16 (https://dejure.org/2016,35109)
LSG Nordrhein-Westfalen, Entscheidung vom 06.09.2016 - L 1 KR 459/16 (https://dejure.org/2016,35109)
LSG Nordrhein-Westfalen, Entscheidung vom 06. September 2016 - L 1 KR 459/16 (https://dejure.org/2016,35109)
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Volltextveröffentlichungen (9)

     
  • Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

    Aufwandspauschale; Spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehandlung; Auffälligkeitsprüfung; Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Abrechnung

  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Aufwandspauschale; Spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehandlung; Auffälligkeitsprüfung; Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Abrechnung

  • rechtsportal.de

    SGB V § 301 ; SGB V § 275 Abs. 1c S. 3
    Aufwandspauschale

  • datenbank.nwb.de(kostenpflichtig)
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
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Wird zitiert von ... (6)Neu Zitiert selbst (26)

  • BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R

    Vergütung einer stationären Behandlung - Krankenhaus trägt das Risiko der …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2016 - L 1 KR 459/16
    Sie verteidigt das angefochtene Urteil und trägt ergänzend vor, bei der hier eingeleiteten Überprüfung der Abrechnung eines Zusatzentgelts handele es sich auch nach der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG stets um eine Auffälligkeitsprüfung i.S.d. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (Urteil v. 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R).

    (2) Entgegen der von der Klägerin vertretenen Auffassung hat das BSG in dem Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R keinen Rechtssatz formuliert, wonach bei der Überprüfung der Abrechnung von Zusatzentgelten (und den diesen zuzuordnenden OPS) stets eine Auffälligkeitsprüfung mit der Folge durchzuführen ist, dass in den Fällen, in denen die Prüfung zu keiner Rechnungskürzung führt, die Aufwandspauschale entsteht.

    b) Ebenso wenig kommt die Zulassung der Revision unter Berücksichtigung der von der Klägerin zitierten Entscheidung des BSG vom 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R in Betracht.

  • BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R

    Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Prüfung der sachlich-rechnerischen …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2016 - L 1 KR 459/16
    Denn es handelt sich nicht um eine Auffälligkeitsprüfung, sondern um eine Mitwirkung des MDK zugunsten des beweisbelasteten Krankenhauses, um diesem die Möglichkeit zu eröffnen, seinen aus § 301 SGB V abzuleitenden Informationsobliegenheiten bzw. eventuellen aus dem Landesvertrag abzuleitenden Auskunfts- und Mitteilungspflichten zu entsprechen (…zum Ganzen grundlegend BSG, Urt. v. 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, juris Rn. 17 ff.;… nachfolgend Urt. v. 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R -, juris Rn. 16;… Urt. v. 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -, juris Rn. 20 ff.;… Urt. v. 21.04.2015 - B 1 KR 6/15 R -, juris Rn. 18;… Urt. v. 23.06.2015 - B 1 KR 20/14 R -, juris Rn. 24 f.;… Urt. v. 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, juris Rn. 12; Urt. v. 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, juris Rn. 23 ff.;… zuletzt Urt. v. 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R -, juris Rn. 11).

    Um die sachlich-rechnerische Richtigkeit geht es beispielsweise bei der Überprüfung der richtigen Kodierung - insbesondere von Haupt- und Nebendiagnosen sowie OPS - und Abrechnung (…vgl. z.B. BSG, Urt. v. 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R -, juris Rn. 17;… Urt. v. 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -, juris Rn. 27; Urt. v. 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, juris Rn. 23).

  • BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für geriatrische frührehabilitative …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2016 - L 1 KR 459/16
    Denn es handelt sich nicht um eine Auffälligkeitsprüfung, sondern um eine Mitwirkung des MDK zugunsten des beweisbelasteten Krankenhauses, um diesem die Möglichkeit zu eröffnen, seinen aus § 301 SGB V abzuleitenden Informationsobliegenheiten bzw. eventuellen aus dem Landesvertrag abzuleitenden Auskunfts- und Mitteilungspflichten zu entsprechen (…zum Ganzen grundlegend BSG, Urt. v. 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, juris Rn. 17 ff.; nachfolgend Urt. v. 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R -, juris Rn. 16;… Urt. v. 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -, juris Rn. 20 ff.;… Urt. v. 21.04.2015 - B 1 KR 6/15 R -, juris Rn. 18;… Urt. v. 23.06.2015 - B 1 KR 20/14 R -, juris Rn. 24 f.;… Urt. v. 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, juris Rn. 12;… Urt. v. 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, juris Rn. 23 ff.;… zuletzt Urt. v. 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R -, juris Rn. 11).

    Um die sachlich-rechnerische Richtigkeit geht es beispielsweise bei der Überprüfung der richtigen Kodierung - insbesondere von Haupt- und Nebendiagnosen sowie OPS - und Abrechnung (vgl. z.B. BSG, Urt. v. 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R -, juris Rn. 17;… Urt. v. 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -, juris Rn. 27;… Urt. v. 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, juris Rn. 23).

     
  • BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung bei Auffälligkeit …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2016 - L 1 KR 459/16
    Denn es handelt sich nicht um eine Auffälligkeitsprüfung, sondern um eine Mitwirkung des MDK zugunsten des beweisbelasteten Krankenhauses, um diesem die Möglichkeit zu eröffnen, seinen aus § 301 SGB V abzuleitenden Informationsobliegenheiten bzw. eventuellen aus dem Landesvertrag abzuleitenden Auskunfts- und Mitteilungspflichten zu entsprechen (…zum Ganzen grundlegend BSG, Urt. v. 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, juris Rn. 17 ff.;… nachfolgend Urt. v. 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R -, juris Rn. 16;… Urt. v. 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -, juris Rn. 20 ff.;… Urt. v. 21.04.2015 - B 1 KR 6/15 R -, juris Rn. 18;… Urt. v. 23.06.2015 - B 1 KR 20/14 R -, juris Rn. 24 f.; Urt. v. 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, juris Rn. 12;… Urt. v. 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, juris Rn. 23 ff.;… zuletzt Urt. v. 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R -, juris Rn. 11).

    Demgegenüber liegt eine Auffälligkeitsprüfung vor, wenn z.B. die Verweildauer (…vgl. z.B. BSG, Urt. v. 23.06.2015 - B 1 KR 24/14 R -, juris Rn. 12) oder die Notwendigkeit einer Fallzusammenlegung (vgl. BSG, Urt. v. 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, juris Rn. 2, 20) geprüft werden.

  • BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - unzutreffende Kodierung einer Neben- als …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2016 - L 1 KR 459/16
    Denn es handelt sich nicht um eine Auffälligkeitsprüfung, sondern um eine Mitwirkung des MDK zugunsten des beweisbelasteten Krankenhauses, um diesem die Möglichkeit zu eröffnen, seinen aus § 301 SGB V abzuleitenden Informationsobliegenheiten bzw. eventuellen aus dem Landesvertrag abzuleitenden Auskunfts- und Mitteilungspflichten zu entsprechen (…zum Ganzen grundlegend BSG, Urt. v. 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, juris Rn. 17 ff.;… nachfolgend Urt. v. 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R -, juris Rn. 16; Urt. v. 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -, juris Rn. 20 ff.;… Urt. v. 21.04.2015 - B 1 KR 6/15 R -, juris Rn. 18;… Urt. v. 23.06.2015 - B 1 KR 20/14 R -, juris Rn. 24 f.;… Urt. v. 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, juris Rn. 12;… Urt. v. 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, juris Rn. 23 ff.;… zuletzt Urt. v. 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R -, juris Rn. 11).

    Um die sachlich-rechnerische Richtigkeit geht es beispielsweise bei der Überprüfung der richtigen Kodierung - insbesondere von Haupt- und Nebendiagnosen sowie OPS - und Abrechnung (…vgl. z.B. BSG, Urt. v. 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R -, juris Rn. 17; Urt. v. 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -, juris Rn. 27;… Urt. v. 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, juris Rn. 23).

  • BVerfG, 15.01.2009 - 2 BvR 2044/07

    Rügeverkümmerung

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2016 - L 1 KR 459/16
    Das Bundesverfassungsgericht beschränkt seine Kontrolle, auch soweit es um die Wahrung der Kompetenzgrenzen aus Art. 20 Abs. 2 Satz 2 und Abs. 3 GG geht, auf die Prüfung, ob das Fachgericht bei der Rechtsfindung die gesetzgeberische Grundentscheidung respektiert und von den anerkannten Methoden der Gesetzesauslegung in vertretbarer Weise Gebrauch gemacht hat (vgl. BVerfGE 82, 6 (13); 96, 375 (394 f.); 111, 54 (81 f.); BVerfG, Beschluss des Zweiten Senats vom 15. Januar 2009 - 2 BvR 2044/07 -, NJW 2009, S. 1469 (1470)).
  • BVerfG, 12.03.2003 - 1 BvR 330/96

    Fernmeldegeheimnis

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2016 - L 1 KR 459/16
    Geltend gemacht wird damit aber die Verletzung eines materiellen Grundrechts (vgl. BVerfGE 75, 192 (200)), als dessen Träger der Staat und seine organisatorischen Untergliederungen - von einzelnen, hier nicht einschlägigen Ausnahmen abgesehen (vgl. etwa BVerfGE 107, 299 (309 f.) m.w.N.) - ausgeschlossen sind (…so nunmehr ausdrücklich BVerfG, Beschluss des 1. Senats vom 16.12.2014 - 1 BvR 2142/11 -, juris Rn. 59).
  • BVerfG, 12.11.1997 - 1 BvR 479/92

    Kind als Schaden

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2016 - L 1 KR 459/16
    Das Bundesverfassungsgericht beschränkt seine Kontrolle, auch soweit es um die Wahrung der Kompetenzgrenzen aus Art. 20 Abs. 2 Satz 2 und Abs. 3 GG geht, auf die Prüfung, ob das Fachgericht bei der Rechtsfindung die gesetzgeberische Grundentscheidung respektiert und von den anerkannten Methoden der Gesetzesauslegung in vertretbarer Weise Gebrauch gemacht hat (vgl. BVerfGE 82, 6 (13); 96, 375 (394 f.); 111, 54 (81 f.);… BVerfG, Beschluss des Zweiten Senats vom 15. Januar 2009 - 2 BvR 2044/07 -, NJW 2009, S. 1469 (1470)).
  • BVerfG, 16.12.2014 - 1 BvR 2142/11

    Unterlassen einer Richtervorlage aufgrund unvertretbarer verfassungskonformer …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2016 - L 1 KR 459/16
    Geltend gemacht wird damit aber die Verletzung eines materiellen Grundrechts (vgl. BVerfGE 75, 192 (200)), als dessen Träger der Staat und seine organisatorischen Untergliederungen - von einzelnen, hier nicht einschlägigen Ausnahmen abgesehen (vgl. etwa BVerfGE 107, 299 (309 f.) m.w.N.) - ausgeschlossen sind (so nunmehr ausdrücklich BVerfG, Beschluss des 1. Senats vom 16.12.2014 - 1 BvR 2142/11 -, juris Rn. 59).
  • BVerfG, 11.07.2012 - 1 BvR 3142/07

    Verfassungsbeschwerden in Sachen "Delisting" erfolglos

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2016 - L 1 KR 459/16
    Dass die Anwendung und Auslegung der Gesetze durch die Gerichte den verfassungsrechtlichen Vorgaben insbesondere durch das Rechtsstaatsprinzip genügt, ist nur über Art. 2 Abs. 1 GG auch zugunsten der Einzelnen gewährleistet (vgl. BVerfGE 132, 99 (127, Rn. 73)).
  • BVerfG, 03.04.1990 - 1 BvR 1186/89

    Ausweitung des Anwendungsbereichs des Merkmals "anderer Familienangehöriger" in § …

  • BVerfG, 17.06.2004 - 2 BvR 383/03

    Rechenschaftsbericht

  • BVerfG, 13.01.1987 - 2 BvR 209/84

    Erziehungsmaßregeln

  • BVerfG, 03.11.1992 - 1 BvR 1243/88

    Erörterungsgebühr

  • BVerfG, 08.07.1997 - 1 BvR 1934/93

    Fink

  • BVerfG, 14.04.1987 - 1 BvR 775/84

    Sparkassen

  • BVerfG, 03.11.1982 - 1 BvR 710/82

    Verletzung des Willkürverbots durch Kostenentscheidung im Privatklageverfahren

  • BVerfG, 01.10.2009 - 1 BvR 1969/09

    Keine Grundrechtsverletzung durch Ablehnung der Kostenerstattung im …

  • BVerfG, 04.06.1985 - 1 BvR 1222/82

    Verstoß gegen das Willkürverbot bei einem Nachbarstreit

  • BVerfG, 24.04.1985 - 2 BvR 1248/82

    Verfassungsrechtliche Grenzen der Anwendung zuvilprozessualer …

  • BVerfG, 19.03.2014 - 1 BvR 2169/13

    Gerichtskosten im sozialgerichtlichen Verfahren (§ 197a Abs 1 SGG) nach …

  • BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung - …

  • BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des …

  • BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 24/14 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB 5 - …

  • BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 6/15 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung von Krankenhausbehandlung während …

  • BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 20/14 R

    Krankenversicherung - Bestimmung des Umfangs der Zulassung eines …

  • BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R

    Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf …

    Der erkennende Senat sieht sich bei seiner Entscheidung in Einklang mit obergerichtlicher Rechtsprechung (vgl zB LSG Hamburg Urteil vom 19.2.2015 - L 1 KR 70/14 - Juris RdNr 21 ff; LSG Sachsen-Anhalt Urteil vom 3.9.2015 - L 6 KR 21/13 - Juris RdNr 39; ausführlich LSG Nordrhein-Westfalen Urteile vom 6.9.2016 - L 1 KR 187/16 und L 1 KR 459/16 - Juris).
  • BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 16/16 R

    Gesetzliche Krankenversicherung

    Der erkennende Senat sieht sich bei seiner Entscheidung in Einklang mit obergerichtlicher Rechtsprechung (vgl zB LSG Hamburg Urteil vom 19.2.2015 - L 1 KR 70/14 - Juris RdNr 21 ff; LSG Sachsen-Anhalt Urteil vom 3.9.2015 - L 6 KR 21/13 - Juris RdNr 39; ausführlich LSG Nordrhein-Westfalen Urteile vom 6.9.2016 - L 1 KR 187/16 und L 1 KR 459/16 - Juris).
  • BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Überprüfungsrecht der Krankenkassen …

    Der erkennende Senat sieht sich bei seiner Entscheidung in Einklang mit obergerichtlicher Rechtsprechung (vgl zB LSG Hamburg Urteil vom 19.2.2015 - L 1 KR 70/14 - Juris RdNr 21 ff; LSG Sachsen-Anhalt Urteil vom 3.9.2015 - L 6 KR 21/13 - Juris RdNr 39; ausführlich LSG Nordrhein-Westfalen Urteile vom 6.9.2016 - L 1 KR 187/16 und L 1 KR 459/16 - Juris).
     
  • BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R

    Gesetzliche Krankenversicherung

    Der erkennende Senat sieht sich bei seiner Entscheidung in Einklang mit obergerichtlicher Rechtsprechung (vgl zB LSG Hamburg Urteil vom 19.2.2015 - L 1 KR 70/14 - Juris RdNr 21 ff; LSG Sachsen-Anhalt Urteil vom 3.9.2015 - L 6 KR 21/13 - Juris RdNr 39; ausführlich LSG Nordrhein-Westfalen Urteile vom 6.9.2016 - L 1 KR 187/16 und L 1 KR 459/16 - Juris).
  • BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die Überprüfung der …

    Der erkennende Senat sieht sich bei seiner Entscheidung in Einklang mit obergerichtlicher Rspr (vgl zB LSG Hamburg Urteil vom 19.2.2015 - L 1 KR 70/14 - Juris RdNr 21 ff; LSG Sachsen-Anhalt Urteil vom 3.9.2015 - L 6 KR 21/13 - Juris RdNr 39; ausführlich LSG Nordrhein-Westfalen Urteile vom 6.9.2016 - L 1 KR 187/16 und L 1 KR 459/16 - Juris).
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 13.12.2018 - L 5 KR 738/16

    Krankenhaus muss Aufwandspauschalen erstatten

    Ihre Rechtsauffassung sei zwischenzeitlich in mehreren Entscheidungen (vgl. LSG NRW, Urteil vom 06.09.2016 - L 1 KR 459/16 und LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 15.02.2018 - L 5 KR 251/17) bestätigt worden.

    Die dagegen - auch in dem vorliegenden Berufungsverfahren vorgebrachten Einwände - greifen nicht durch (so im Übrigen in wesentlichen Teilen auch schon LSG NRW, Urteil vom 06.09.2016 - L 1 KR 459/16 Rn. 37 ff.).

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